限度額適用認定で高額な医療費も軽減！手続き方法・注意点を徹底解説！

2022年12月22日2024年4月1日

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シニア世代は加齢により病気やケガのリスクが高まり、通院の回数も多くなります。

シニア世帯では家計における医療費の負担割合が大きくなるばかりです。特に病気やケガで入院や手術をした場合、医療費が高額となり生活が困りますよね。

できれば健康に暮らせて、病院通いは無縁でありたいのですが、高齢になると中々そうにはいきません。

日本は公的医療保険が充実しており、医療費の自己負担は年齢や収入によって違いますが１～３割負担です。

それでも入院や手術の内容によっては、数十万円～数百万円ほどかかる場合もあり、自己負担額が高くなり心配ですよね。

でも、大丈夫です。限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示すると、医療費の支払いが自己負担限度額までとなり、医療費の負担が大きく軽減されます。

これから限度額適用認定証の概要・入手方法・注意点、あとで限度額を超えた医療費の払い戻しがある高額療養費制度を徹底的に解説します。

本記事により限度額適用認定、高額療養費制度についての知識、これらの活用により高額な医療費の負担を軽減できる方法を習得することができます。

老後の医療費に対する不安を少しでもなくし、快適なハッピーライフを送りましょう。

限度額適用認定で医療費の負担軽減

限度額適用認定の概要

日本は公的医療保険が充実しており、年齢や収入により自己負担額は１～３割負担でしたよね。

健康保険に加入していれば病気やケガで医療機関にかかった時、病院などの窓口で支払う自己負担額は、原則的には70歳未満であれば３割負担、70歳以上75歳未満であれば２割負担で、75歳以上の後期高齢者医療制度では１割負担です。

しかし、通院や入退院を繰り返したり、入院や手術の内容によっては数十万円、数百万円ほどかかる場合があり、医療費の支払いが大変です。

医療機関での支払いが高額となった場合には、退院後などに申請することにより、あとから自己負担限度額を超えた医療費が払い戻される高額療養費制度があります。

ただし、あとから払い戻しがあるとはいえ、一時的に高額なお金の準備が必要です。

限度額適用認定証を健康保険証といっしょに医療機関の窓口に提示することにより、同一月（1日から月末まで）の医療費の支払いが自己負担限度額までとなります。

限度額適用認定証は医療費の負担を軽減できるシニア世代にとって心強い必須アイテムです。

医療費の自己負担割合

75歳以上の人：１割負担（現役並み所得者は３割負担）
70歳以上～75歳未満の人：２割負担（現役並み所得者は３割負担）
６歳（義務教育就学後）～70歳未満の人：３割負担
義務教育就学前の6歳未満の人：２割負担

参考：医療費の自己負担｜厚生労働省

自己負担限度額

７０歳未満の方の自己負担限度額

区分	所得区分	自己負担限度額
ア	年収約1,160万円～健保：標準報酬月額^※１83万円以上国保：旧ただし書き所得^※２901万円超	252,600円+（総医療費^※３－842,000円）×１％【多数該当^※４140,100円】
イ	年収約770～約1,160万円健保：標準報酬月額53万円～79万円国保：旧ただし書き所得600万円～901万円	167,400円+（総医療費－558,000円）×１％【多数該当93,000円】
ウ	年収約370～約770万円健保：標準報酬月額28万円～50万円国保：旧ただし書き所得210万円～600万円	80,100円+（総医療費－267,000円）×１％【多数該当44,400円】
エ	～年収約370万円健保：標準報酬月額26万円以下国保：旧ただし書き所得210万円以下	57,600円【多数該当44,400円】
オ	住民税の非課税者	35,400円【多数該当24,600円】

※1　標準報酬月額とは、健康保険料や厚生年金保険料の計算をしやすくするために、被保険者（従業員）の給料など月額の報酬を一定の範囲ごとに区分したものをいいます。
※2　旧ただし書き所得とは、総所得金額等から基礎控除額を引いた金額のことです。
※3　総医療費とは、保険適用される診療費用の総額（10割）のことです。
※4 多数該当とは、診療月以前から1年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた場合、多数該当となり４回目から自己負担額が軽減されます。　

参考：
高額療養費制度を利用される皆さまへ｜厚生労働省
 高額な医療費を支払ったとき｜こんな時に健保｜全国健康保険協会

７０歳以上の方の自己負担限度額

所得区分		自己負担限度額
		外来（個人ごと）	外来・入院（世帯ごと）
① 現役並み所得者	年収約1,160万円～健保：標準報酬月額83万円以上国保：課税所得690万円以上	252,600円+（総医療費－842,000円）×１％【多数該当140,100円】
	年収約770～約1,160万円健保：標準報酬月額53万円～79万円国保：課税所得380万円以上	167,400円+（総医療費－558,000円）×１％【多数該当93,000円】
	年収約370～約770万円健保：標準報酬月額28万円～50万円国保：課税所得145万円以上	80,100円+（総医療費－267,000円）×１％【多数該当44,400円】
② 一般所得者	年収156万円～約370万円（①・③）以外の方	18,000円（年間上限144,000円）	57,600円【多数該当44,400円】
③ 低所得者	住民税非課税世帯	8,000円	24,600円
	住民税非課税世帯（年金収入80万円以下など）		15,000円

参考：
高額療養費制度を利用される皆さまへ｜厚生労働省
 高額な医療費を支払ったとき｜こんな時に健保｜全国健康保険協会

限度額適用認定証の申請要領

入院や手術を予定して医療費が高額になりそうなときには、限度額適用認定証を入手しましょう。

限度額適用認定証の各保険機関における入手方法は以下のとおりです。

全国健康保険協会（協会けんぽ）

医療費が高額になりそうなときには、全国健康保険協会（協会けんぽ）のホームページにアクセスし、「健康保険限度額適用認定申請書」のPDFをダウンロード。必要事項を記入し、必要書類を添付して管轄の協会けんぽ支部へ持参するか郵送しましょう。

ダウンロードで申請書を入手できない方は、管轄の協会けんぽ支部の窓口で受領されるか、電話でご相談ください。

必要書類については、添付書類｜健康保険限度額適用認定申請書｜全国健康保険協会を参照してください。

手書き記入例

引用：健康保険限度額適用認定申請書｜申請書｜全国健康保険協会

他の保険機関での手続き要領

国民健康保険

医療費が高額になりそうなときには、お住まいの市区町村の国民健康保険の窓口で限度額適用認定証を申請します。

自治体によっては、ホームページから「限度額適用認定申請書」をダウンロードし、必要事項を記入して郵送により手続きが完了できるところもあります。

各自治体で違いがありますので、事前にお住まいの市区町村のホームぺージで確認するか、国民健康保険の窓口へお問い合わせください。

健康保険組合

健康保険組合により申請方法が違いますので、ご自身が加入されている健康保険組合のホームページで確認するか、組合に問い合わせてください。

医療費の計算事例

【問題】
全国健康保険協会に加入している会社員で年齢が60歳、年収400万円（標準報酬月額30万円）の人が大腸ポリープの手術ため入院し、その月の総医療費が50万円でした。限度額適用認定証を医療機関の窓口で提示した場合、窓口での医療費の支払い（自己負担限度額）はいくらになるでしょうか？

【回答】
計算式：80,100＋（総医療費－267,000）×1％
自己負担限度額：80,100円+（500,000円－267,000円）×1％＝82,430円
総医療費が50万円ですの健康保険証の提示で3割負担となり、通常であれば窓口での医療費の支払いは15万円かかります。
限度額適用認定証の提示により、自己負担限度額の82,430円となり、さらに医療費が軽減できます。

限度額適用認定の注意点

限度額適用認定の対象にならないもの

限度額適用認定で自己負担限度額に適用されるのは保険診療のみです。以下の内容は自己負担限度額の対象となりませんのでご注意ください。

入院中の病院での食事代
入院中の日用品代
差額ベッド代（病棟の個室使用料金など）
先進医療にかかる費用（ガンの陽子線治療や重粒子線治療など）
自由診療費用（歯列矯正・インプラント、美容整形手術など）
正常分娩の出産費用
予防注射
健康診断・人間ドック
業務上の病気やケガ（労災保険の対象となります。）

限度額適用認定で留意すべき事項

自己負担限度額が毎月（１日から月末）で計算されるため２か月にまたがる場合には、それぞれの月で自己負担限度額が計算されますので割高になります。
入院・手術に緊急性がなく予定入院で、病院側の都合もつく場合には、１か月（１日から月末）内で入退院が終るのが理想的です。
ただし、入院・手術は緊急性が高く、医師の予定・病院のベッドスケジュールもあり、思うようにいかないことが多いでしょうね。
入院時の差額ベッド代や食事代は対象外となりますので、別途支払いが必要です。
食事代の自己負担額は、原則４６０円/食です。

マイナンバーカードを健康保険証として利用するメリット

マイナンバーカードを健康保険証として利用できる医療機関では、限度額適用認定証がなくても健康保険証をひもづけたマイナンバーカードであれば、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。

とても便利ですよね。限度額適用認定証など、以下の保険者証類の医療機関窓口への持参が不要となります。

保険者証類（健康保険被保険者証/国民健康保険被保険者証/高齢受給者証等）
・被保険者資格証明書
・限度額適用認定証/限度額適用・標準負担額減額認定証
・特定疾病療養受療証

参考：窓口への持参が不要となる証類はどのようなものがありますか。｜よくある質問｜マイナポータル

高額療養費制度

高額療養費制度の概要

公的医療保険に加入していれば病気やケガで医療機関にかかった時、医療機関の窓口で支払う自己負担額は、原則的には70歳未満であれば3割負担、70歳以上75歳未満では2割負担、75歳以上の後期高齢者医療制度では1割負担でしたよね。

しかし、病気やケガ、そして入院・手術で支払いが数十万円、数百万円ほどかかったら大変ですね。こうした高額な医療費のときでも上限を設けて負担してくれる制度が高額療養費制度です。

高額療養費制度では、同一月（1日から月末まで）にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、自己負担限度額を超えた分が、あとで払い戻される制度です。

ただし、高額療養費の支給まで約３カ月かかりますので、長期にわたり医療費を負担したければなりません。

高額療養費制度の同一人合算と世帯合算

同一人合算

本人が同一月（1日から月末まで）に複数の医療機関を受診して、自己負担限度額を超える医療費を支払った場合、それらを合算することができます。

同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別扱いで計算します。

70歳未満であれば、自己負担限度額は21,000円以上が必要ですが、70歳以上であればその制限はありません。

自己負担限度額以上であれば、入院・外来・医科・歯科でも同一人合算ができます。

次は、同一人合算を計算する練習問題です。チャレンジしてみましょう！

【問題１】
全国健康保険協会に加入している会社員で年齢が60歳、年収が400万円（標準報酬月額30万円）の診療内容は以下のとおりです。同一人合算できる金額はいくらでしょうか？

12/10　A病院の入院費用の自己負担額　70,500円
12/15　A病院外来・医科診療の自己負担額　24,000円
12/20　A病院外来・歯科診療の自己負担額　4,500円
12/25　B病院外来・医科診療の自己負担額　18,000円
12/25　B病院の院外薬局での自己負担額　5,100円

【問題１の回答】

医療機関	内容	自己負担額	合算できる自己負担額	備考
A病院	入院（12/10）	70,500円	70,500円	21,000円以上なので合算ができる。
	外来・医科（12/15）	24,000円	24,000円	21,000円以上なので合算ができる。
	外来・歯科（12/20）	4,500円	0円	21,000円未満なので合算できない。
B病院	外来・医科（12/25）	18,000円	23,100円	同じ病院の院外薬局であるので合計して21,000円以上なので合算できる。
B病院	院外薬局（12/25）	5,100円	23,100円	同じ病院の院外薬局であるので合計して21,000円以上なので合算できる。
合計金額		122,100円	117,600円